Les conditions socio-économiques n’expliquent pas tout quand il s'agit d’inégalité de santé et d’allocation de ressources. Le contexte ethnique joue un rôle habituellement occulté. Il est certain que la discrimination en matière de droit civil et politique est aussi importante que les inégalités économiques. Ainsi, l’état sanitaire déplorable des Pygmées est la conséquence, à la fois de leur condition de "sous-prolétaire" mais également de leur asservissement par leurs voisins Grands Noirs (Bantous et Oubanguiens). La persistance du pian dans ces communautés d’anciens chasseurs-cueilleurs, alors qu’il a disparu chez leurs “patrons Grands Noirs”¹, témoigne sur le plan sanitaire de la ségrégation subie par ces populations. Cette ségrégation se manifeste également par la quasi-absence de scolarisation et de droits civiques élémentaires.

Dans cette étude, les différentes tentatives d’élimination du pian en Afrique Centrale seront présentées. Les profils sanitaires des Grands Noirs et des Pygmées de la région de la Likouala (Congo) seront comparés et analysés en faisant appel à l’histoire et à l’ethnologie. Nous donnerons enfin quelques éléments de réflexions pour venir en aide aux minorités tribales pygmées de la région.

1. Histoire de la lutte contre le pian

Le pian², bien connu des négriers et des officiers de marine, fut, jusqu’aux années 1950, une endémie touchant plusieurs centaines de millions d’individus dans la zone intertropicale. C’est en effet, en 1950, que la découverte de l’extencilline³ (photographies 1 et 2) fit croire aux experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la possibilité d’éradiquer l’endémie. En 1965, bien que 50 millions de pianiques eussent été traités, l’OMS constata la persistance de l’infection et de la transmission de la maladie dans toutes les zones d’interventions. Le mot éradication disparu des documents officiels de l’Organisation mondiale. En 1978, à Alma Ata, un nouvel espoir de lutter contre cette endémie fut mis dans les Soins de santé primaires (SSP). Ils intégraient, en effet, dans leurs objectifs, la prévention et le contrôle des endémies locales, en particulier le pian. Mais, en 1984, le bilan dressé au III^e Symposium contre les tréponématoses endémiques fut plus que mitigé. Les cas résiduels étaient encore estimés à un ou deux millions de personnes et surtout le pian était devenu une maladie des zones marginalisées. "Là où s’arrête la route commence le pian", disait Higgins, un spécialiste reconnu de cette affection.

C’est à partir de ce symposium qu’une divergence apparut entre les recommandations de la communauté scientifique et les politiques sanitaires des états impliqués. Pour les experts, il était absolument nécessaire de continuer à surveiller cette endémie. Dans le cas de l’Afrique Centrale, le pian ne concernait quasiment que les groupes pygmées. Au Congo, par exemple, le Dr Obvala, médecin chef des grandes endémies de la région de la Likouala signalait en 1986, l’existence d’un réservoir de pian dans cette population ; 1200 cas furent traités. L’OCEAC⁴ concluait à son tour, en 1989, à une recrudescence suffisamment importante de l’affection pour qu’elle soit à nouveau considéré comme un problème de santé publique. Par la suite, les “Cahier santé” de 1993, précisaient également que les Pygmées étaient devenus réservoir de pian et que celui-ci commençait à apparaître chez les Grands Noirs, témoignant d’une régression, chez ces derniers, des soins de santé primaires. Entre 1992 et 1996 les médecins de l’association Technologie médicale et coopération (TMC) au cours de leurs tournées traitèrent, par l’extencilline, dans le Nord Congo (carte 1) plus de 3 000 cas de pian chez les Pygmées Aka⁵ (carte 2). En revanche pour les états de la région et les bailleurs de fonds (Banque mondiale, Coopération française et d’autres) le pian n'était plus considéré comme une priorité sanitaire. D’ailleurs il ne fait plus partie aujourd’hui des programmes de lutte. En conséquence l’extencilline a disparu des centres de soins de santé primaires bien que la prévalence du pian est du même ordre⁶, dans le cas du Congo, que la tuberculose (2 500 cas), la trypanosomiase (1 625 cas) ou la lèpre (3 757 cas).

La justification idéologique des bailleurs s’appuyait sur le constat que le pian n’avait pas une charge de morbidité suffisante pour être pris en compte et que le prix à payer pour son éradication était trop élevé. Dans cette conception de la médecine de masse, seules étaient traitées les maladies pour lesquelles le retour économique de l’investissement financier, constitué par le prix du traitement, était suffisamment rentable pour le développement du pays. Cette politique sanitaire était déjà celle de la colonisation. En 1950, le Dr Vaucel, directeur du service de santé de la France d’Outre-mer, justifiait l’inutilité des campagnes contre le pian par son incidence économique marginale pour la colonie. C’était pour lui un problème d’hygiène qui devrait être réglé par l’amélioration

Photographies 1 et 2

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Carte 1

Carte 2

des conditions économiques de ces populations. Bien sûr le pian avait une morbidité faible, mais l’intérêt de sa prise en compte résidait dans le fait que, d’une part, il témoignait des difficultés d’accès aux Soins de santé primaires (SSP) et que, d’autre part, sa présence démontrait que les SSP tels qu’ils sont conçus n’étaient pas adaptés aux spécificités sanitaires des groupes qui en étaient atteints. Le pian n’était, en effet, que la partie émergée de l’iceberg et les rares enquêtes sanitaires montraient que, en particulier, le Programme élargi de vaccination (PEV) n’arrivait pas jusqu’à eux. Les campements étaient en conséquence la proie d’épidémies beaucoup plus graves, comme la rougeole, qui tuaient un grand nombre d’enfants pygmées.

Alors pourquoi choisir le pian comme indicateur de marginalisation de certaines populations de la zone intertropicale ? Certes, le pian a une morbidité relativement faible, mais la chronicité et la visibilité de ses manifestations sont plus difficiles à occulter que la mortalité de certaines maladies qui témoignent également d’une discrimination. Ainsi, la rougeole à une létalité beaucoup plus grave mais son évaluation est plus difficile dans une population non recensée et dans laquelle les déclarations de naissance sont faites de manière aléatoire : c’est le cas des groupes pygmées. Cette marginalisation est d’ailleurs confirmée par les rares enquêtes⁷ sanitaires qui permettent de comparer les profils sanitaires des Pygmées et des Grands Noirs. Les Pygmées ne sont pas atteints par le SIDA et les cas d’hépatites sont beaucoup moins fréquents du fait de l’isolement social de ces populations. Elles ne souffrent quasiment pas du paludisme car l’anophèle ne pénètre pas la canopée. Elles sont rarement atteintes de trypanosomiase : les mouches tsé-tsé ne vivant pas en forêt du fait de l’absence d’eau. Ces affections touchent en revanche les villageois Grands Noirs qui bénéficient d’une certaine attention des pouvoirs publics et des différents programmes de coopération. Cette inégalité dans les allocations de ressources selon le groupe considéré est encore plus choquante quant, on connaît l’importance des financements internationaux investis dans les parcs naturels de la région, comme celui de N’Doki-Nouabalé (carte 1). Un des objectifs officiels de ce parc est de sauver les gorilles argentés migrant dans les mêmes territoires que les Pygmées. Paradoxe d’autant plus frappant que ces animaux sont également atteints par le pian et traités régulièrement pour cette maladie, contrairement aux pisteurs pygmées.

Pourquoi cette différence d’accès aux soins pour des groupes humains voisins ?

2. Vœux pieux et réalités

Depuis peu, sous la pression de la société civile une évolution est perceptible dans les déclarations de l’OMS et de la Banque mondiale. Ainsi, dans son rapport 2000, pour la première fois, l’OMS considère que l’amélioration de la santé est de toute évidence le principal objectif d’un système de santé. Mais, il doit également répondre aux attentes de la population et réduire au minimum les écarts entre les individus et les groupes. Il s’agit donc d’assurer à chacun la même qualité de soins sans discrimination. L’approche, selon laquelle, les soins de santé primaires étaient considérés comme le moyen d’obtenir une couverture universelle d’un coût abordable, est remplacée par ce que l’OMS appelle “le nouvel universalisme”. Les experts de l’OMS voudraient que maintenant on dispense à tous ceux qui en ont besoin des soins essentiels de haute qualité. Quant à la Banque mondiale, elle constate que l’amélioration de la santé ne saurait exister sans croissance économique. Elle ajoute aujourd’hui que l’élimination des obstacles sociaux et institutionnels, érigées par les distinctions de sexe, d’appartenance ethnique et de statut social, facilite également l’accès aux soins.

Pour montrer la difficulté de mise en œuvre de ces nouveaux objectifs, dans le cas de l’Afrique Centrale, un détour par l’ethnologie et l’histoire nous semble à présent nécessaire. Les difficultés d’accès aux soins ne sont qu’une des plus visibles manifestations discriminatoires dont souffrent les Pygmées. D’autant, que la situation politique actuelle au Congo ne laisse pas beaucoup d’espoir à ces minorités tribales. La discrimination des Pygmées s'inscrit dans la longue durée et s’étend à l’ensemble de leurs droits. La perspective historique nous éclaire sur la domination économique, sociale et culturelle des Pygmées par les Grands Noirs au cours des siècles. Plusieurs phénomènes ont contribué à ce processus.

On le sait, le dessèchement du Sahara fut à l'origine des migrations de Bantous le long des fleuves de la forêt équatoriale. Les premiers contacts s'établirent entre les populations Grands Noirs et les chasseurs-cueilleurs dans la forêt de l'Ituri, au Sud de l'Uélé (carte 2). Leurs relations furent durant des siècles, précaires, fluctuantes et limitées à quelques échanges économiques. Les Pygmées étaient encore à cette époque pour les Grands Noirs, des êtres mystérieux dont les connaissances de la forêt en firent des "associés" précieux pour leur survie dans ce milieu hostile. Les mythes Grands Noirs désignaient alors le Pygmée comme le sauveur ou le guide. Ces contacts n'affectaient pas l'organisation sociale des deux sociétés ni leur religion. Aucune alliance matrimoniale ne fut conclue, ce qui n'excluait pas des relations physiques entre les individus. Cavalli Sforza estime d’ailleurs que les Grands Noirs et les Pygmées ont 60 % de caractères génétiques communs. Les relations entre les deux groupes étaient toutefois conséquentes notamment pour les Pygmées qui adoptèrent la langue de leurs voisins Bantous ou Oubanguiens. De la même façon, la traite esclavagiste et de l'ivoire modifia les relations entre les deux sociétés et intégra les Pygmées dans l'économie-monde pour leur plus grand malheur. En effet, la chasse à l'éléphant, activité économique mais également initiatique pour les Pygmées, devint pur objet de commerce. Ce commerce, particulièrement lucratif pour les Grands Noirs, n'apporta aux Pygmées que des avantages dérisoires. Il modifia en revanche la nature des échanges entre les deux partenaires. La complémentarité fut concurrencée par l'intérêt financier des Grands Noirs qui voulurent dès lors mieux contrôler leurs “associés”. Les premiers éléments d'une dépendance se mirent ainsi progressivement en place. La traite de la cire, des bois à teinture et du gibier, nécessaire à l'alimentation des caravanes d'esclaves, renforça également cette dépendance. Dépendance d’ailleurs plus étroite sur les plateaux Batéké (carte 2) où les Pygmées Batswa furent contraints de cultiver le manioc et le tabac aux côtés des femmes, tandis que les hommes allaient à la guerre ou à la chasse aux esclaves.

Enfin, la colonisation consolida ce lien de dépendance de plusieurs manières. Dans les trente premières années de la colonisation, on assista ainsi à la chute de la démographie chez les Grands Noirs, dans l'interfleuve Sangha-Oubangui, à la suite de multiples épidémies, famines, répressions et déportations. Par ailleurs, le développement des Compagnies concessionnaires (1898-1930) et par la suite (à partir des années 50) la mise en place des cultures de rente nécessitèrent un important besoin de main-d’œuvre. Chute démographique et besoin de main-d’œuvre rendirent les Pygmées indispensables au fonctionnement de l'économie domestique des Grands Noirs. Cette dépendance évolua par la suite en clientélisme lignager qui permettait aux Grands Noirs de mieux maîtriser leurs fournisseurs pygmées. Ceci afin de répondre à la demande locale et de la colonie, en viande, en ivoire et en peaux d'antilope. Dans tous les cas, les modalités du contrat reflétaient le rapport de force. Les Grands Noirs fournissaient le capital (nourriture, fer, filet, fusil) et commandaient l'accès au marché alors que les Pygmées apportaient leur travail (chasse, collecte, travaux agricoles et domestiques). Les Pygmées refusèrent de se soumettre à ce contrat inique. Les Grands Noirs exercèrent alors une pression morale (présence aux cérémonies de deuil, participation à la dot, enrôlement de force dans les sociétés secrètes) et appliquèrent des sanctions physiques (châtiments et chasse aux Pygmées). Se surimposa à cette situation, la volonté de l'administration coloniale française “d'apprivoiser” les Pygmées, de les sédentariser et de les former à l'agriculture sous prétexte de les émanciper de leurs maîtres bantous. Cette tentative fut un échec, mais dessina le cadre idéologique dans lequel s'insérèrent toutes les politiques prônées par les religieux et les administrations successives pour assimiler les Pygmées. Enfin, la croyance dans le monde colonial, à une inégalité naturelle des races, des ethnies, des cultures et des vocations régionales, trouva un écho dans la mentalité bantoue. Sur l'échelle de valeurs raciales de ces derniers, le Pygmée occupait la dernière place, juste avant le chimpanzé.

Ces considérations nous montrent que de profonds changements sont nécessaires pour lutter contre le pian et pour permettre aux Pygmées d’accéder, de manière plus générale, à des soins adaptés et de qualité. Il faudrait pour cela, inverser le rapport de forces entre Pygmées et Grands Noirs, pallier le sous-développement des régions du Nord et réorienter les investissements en matière de santé publique.

3. Quelques pistes prospectives

On peut se demander, si des conditions politiques plus favorables aux communautés infra-nationales sont possibles au Congo. Il apparaît hélas, à ce jour, que la tradition de non-respect des droits de l’homme est dans ce pays inscrite dans la longue durée. Il en va ainsi du fonctionnement de l’organisation sociale bantou précoloniale, du régime autoritaire colonial et des dictatures de l’après-indépendance. Aujourd’hui, la paix serait évidemment la première condition d’un retour à un état de droit. En effet, la persistance de la guerre civile a entraîné la militarisation du Nord du pays. Les tentatives d'enrôler les Pygmées dans les milices, aux dires des missionnaires catholiques, ont provoqué la fuite des Pygmées d'Ouesso et d'Impfondo en forêt, aggravant ainsi leur isolement et plus particulièrement sanitaire. Si la paix revenait, la nouvelle Constitution du pays, à l'instar de celle de 1992, devrait comporter une forte dose de décentralisation et une reconnaissance des droits collectifs aux communautés infra-nationales. Une décentralisation réelle permettrait de faire taire les revendications sécessionnistes de la Sangha et de la Likouala et leur demande de rattachement à la République centrafricaine. Ces revendications permanentes sont le fait de certains groupes de pression depuis les années 1950.

Par ailleurs, la reconnaissance des spécificités culturelles et d'une représentation collective permettrait aux Pygmées de défendre mieux leurs droits auprès de l'administration. Ils pourraient devenir ainsi plus aisément partenaires dans les “programmes spéciaux pour les peuples tribaux”, financés par la Banque Mondiale ou l'Union européenne⁸. Mais reconnaître les droits collectifs des Pygmées, ne doit en aucune manière, leur interdire de choisir entre un statut de minorité autochtone et une possibilité d’une pleine citoyenneté congolaise. De la même façon, les ethnies Grands Noirs du Nord, zones forestières défavorisées, pourraient également faire l'objet de mesures spéciales d'aide au développement. Ces questionnements étaient au centre des débats du congrès tenu en avril 1999 à Yaoundé sur le thème "Protéger la forêt équatoriale africaine". Ce congrès a montré que cela ne pouvait se faire qu'avec la participation des populations. Telle a été également la conclusion, à mi-chemin, du projet "Avenir des peuples des forêts tropicales (APFT)" de l'Union européenne. D’autant, que l'amélioration des conditions de vie des Grands Noirs devrait entraîner un allégement des contraintes qu’ils font peser sur les Pygmées.

En matière de droits individuels, les déclarations et les conventions⁹ signées par le Congo ne comportent pas de protocoles additionnels permettant aux individus de porter plainte. D’autre part, aucun mécanisme juridictionnel contraignant existe, contrairement à ce qui se passe en Europe avec la Cour Européenne des Droits de l'Homme. Enfin, les procédures sont confidentielles, évitant ainsi aux états la sanction de l'opinion publique. Et surtout, la recevabilité des demandes exige l'épuisement des recours devant les juridictions nationales. Ceci pose un problème majeur quand l'état lui-même ne respecte pas les droits élémentaires... Néanmoins, l’Organisation des Nations unies (ONU) et l’Organisation de l’unité africaine (OUA) pourraient favoriser, sur le plan juridique, la reconnaissance des droits des Pygmées en faisant évoluer ce rapport de force entre les individus, les communautés infra-nationales et l’état congolais. Il est cependant difficile d’apporter la preuve d’une violation des droits élémentaires des groupes marginalisés. De ce point de vue, le pian, par son caractère indélébile, témoigne que le droit à la santé des Pygmées et de certaines ethnies n’est pas respecté. Or, le droit à la santé est le plus fondamental des droits sociaux et culturels et devrait être, à ce titre, le plus développé : ce qui n’est pas le cas.

Si l'état ferme les yeux sur l'exploitation des Pygmées et leur situation sanitaire, si la communauté internationale se limite à énoncer des droits sacrés qui, dans les pays en voie de développement, restent purement déclamatoires, qui s'intéresse aux Pygmées ?

L'église catholique est la seule institution internationale qui agit aujourd'hui dans le monde pygmée. Les trois piliers sur lesquels se construit sa politique d’évangélisation sont la sédentarisation, la scolarisation et l’apprentissage de l’agriculture. Ces actions sont particulièrement remarquables au Cameroun. Elles ont bénéficié en République centrafricaine de la politique de sédentarisation, instaurée dans les années 70, par Bokassa. Au Congo, en revanche, les Pygmées n'ont jamais été regroupés autoritairement. L'orientation marxiste du régime a interdit à l'église de les prendre en charge. Néanmoins, les dispensaires des Pères du Saint-Esprit et des Sœurs de la Charité sont les seuls à recevoir ces chasseurs-cueilleurs rejetés des hôpitaux. Si aucune autre institution charitable ne s’intéresse à ces populations, les Pygmées sont, toutefois, un objet prisé de recherche ethnologique. Plusieurs équipes françaises, canadiennes et américaines travaillent sur ces populations. Ont-elles été responsables d'un début d'utilisation des groupes Pygmées à des fins touristiques et de la “folklorisation” de leurs coutumes ? Ces études sont cependant un préalable incontournable à toute action dans la région. La complexité et l’intrication des problèmes à résoudre pour mettre en œuvre un plan de lutte contre le pian, qui ne peut se concevoir que dans le cadre de soins de santé primaires, nécessite la constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire. Ce groupe devrait évaluer, dès que possible, le profil sanitaire des Pygmées Aka et les incidences de l'environnement socio-économique, politique et écologique sur leur santé. La mise en place d’un réseau de surveillance et de soins est souhaitable. Ce groupe devrait également s'interroger sur les moyens pour améliorer la situation juridique de ces populations. Néanmoins, la chronicité du pian, l'importance des moyens à mettre en œuvre pour le traiter, implique la participation de la population et l'ensemble du système national de santé. Ces actions ne peuvent pas exister sans une volonté politique forte pour contrôler cette endémie. Dans les faits, les bailleurs de fonds internationaux sont indifférents à cette maladie et les Pygmées ne pèsent d'aucun poids dans les alliances politiques stratégiques.

Mots Clés : Pygmée, Congo, Pian, Santé publique, Discrimination, Géographie de la santé

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1. Ce terme est utilisé par S. Bahuchet, 1993.