Résumé. L’inéquité géographique et l’injustice sociale dans la répartition des praticiens de la médecine libérale suscitent des inégalités dans l’accession aux soins. Leurs appréhensions dans des communes de taille limitée et dans une grande ville apportent une contribution à la recherche de leurs résolutions. Le département des Pyrénées-Orientales par ses originalités est apparu comme un laboratoire idéal pour identifier ces faits.

MOTS CLES. Communes - Quartiers - Perpignan - Médecine libérale - Equité - Inégalités spatiales - Inégalités sociales - Pyrénées-Orientales -

Abstract. Geographic inequity and social injustice in the liberal practionners’ repartition create some inequalities in the access of care. The way they are perceveid in small communes and in a big town help to give a contribution in the search of their resolutions. The department of Pyrénées-Orientales and these originalities seems to be an ideal laboratory for the identication of these facts.

KEY WORDS. Communes - Bouroughs- Perpignan - Liberal medicine - Equity - Spatial inegalities- Social inegalities - Eastern Pyrénées-

Introduction

De l’équité et de la pertinence du choix des Pyrénées Orientales

L’équité contribue à la valeur d’un système de soins tout autant que la qualité des services offerts (P. Mormiche, 1994). Elle doit procurer à chaque individu un droit égal d’être et de rester en bonne santé.

La médecine libérale de premier recours est celle qui est à même de satisfaire au mieux cette double exigence par la facilité avec laquelle elle peut se distribuer dans l’espace et garantir à tous, quel que soit le niveau de vie ou la situation géographique, le droit élémentaire à la santé (J. M. Auby, 1981), selon les injonctions de l’O.M.S (O.M.S 1981, 1982 (2), 1984).

L’équité s’inspire de la théorie de l’utilitarisme (A. Sen et B. Williams, 1982) selon laquelle des avantages sont accordés au plus grand nombre de personnes afin de réduire le plus possible les inégalités dans l’accès aux soins. Une application de cette théorie s’est traduite par la mise en place du “Welfare State” en Grande-Bretagne qui donne un système de soins étatique dans lequel les médecins fonctionnaires officient dans les limites d’un secteur géographique.

Une source supplémentaire d’inspiration est la théorie du “maximin” (J. Rawls, 1987, 1993, 1994). Elle vise à rendre chacun égal devant la santé en privilégiant les catégories sociales les plus défavorisées, en leur accordant la gratuité des soins et par l’implantation des médecins en des lieux où ils font habituellement défaut.

Selon le principe de l’égalité d’accès aux soins et d’un recours en fonction des besoins de santé, l’allocation des ressources sanitaires est profilée selon ces besoins.

Au delà de ces théories, l’équité spatiale trouve plusieurs définitions.

Selon J. Bidet, l’équité se définit comme “l’égalité démocratique, qui tend à la maximisation de la position des plus défavorisés.” (J. C. Bidet, 1995). C’est ainsi accroître la présence médicale auprès des populations lésées financièrement et géographiquement. L’équité s’apparente à une justice distributive (J. Ladrière et P. Van Parijs, 1984 et C. Lachaud et L. Rochaix, 1992) et illustre une société juste (P. Van Parijs, 1991).

Pour H. Hansluwka, c’est “permettre à toutes les couches de la population d’un pays l’accès direct aux soins, ou en d’autres termes, mettre en place dans tout le pays une infrastructure sanitaire ouverte, bon marché et accessible à toutes les classes sociales est un objectif que nul ne conteste...” (H. Hansluwka, 1985), ainsi l’équité s’apparenterait donc au “Welfare state”.

Pour H. Béguin : “Au niveau d’un seul agent, efficacité et équité se confondent. Au niveau de la collectivité, l’efficacité consiste à optimiser l’objectif commun, donc moyen ; l’équité consiste à accorder de l’attention à certains membres de la collectivité, c’est à dire à modifier les localisations dans un sens qui leur soit favorable. Dès lors, le système des localisations n’est plus l’optimum collectivement efficace. L’équité s’oppose à l’efficacité, la collectivité abandonne une partie de son efficacité globale pour améliorer le sort d’une partie de ses membres : c’est l’expression de la solidarité.” (H. Béguin, 1989).

Réduire les inégalités géographiques dans l’accès aux soins contribue à rendre ces derniers présents là où ils s’avèrent être les plus nécessaires, c’est à dire dans les zones défavorisées du territoire. Selon cette définition, la notion d’équité spatiale s’apparente à la théorie du maximin de Rawls.

Si la satisfaction de l’équité spatiale en matière de soins demande une localisation des personnels de santé en des lieux peu propices, la réalisation de la justice spatiale se conçoit par une présence médicale au plus près des populations géographiquement désavantagées.

La réalisation de l’équité sociale requiert des exigences d’un autre ordre.

Le système de santé français est basé sur les principes de la justice distributive (les ménages contribuent proportionnellement à leurs revenus à son financement par leurs impôts et leurs cotisations sociales) et de l’universalité car, du moins en principe, tout un chacun est couvert par la Sécurité sociale ; dès lors, le problème de l’accessibilité sociale ne devrait pas se poser. Cependant, ces principes ne garantissent pas un remboursement intégral des soins et la multiplication des intervenants privés parmi les personnels de santé permet à des catégories sociales favorisées de s’assurer une couverture complémentaire, ou des soins privés.

Le niveau de protection sociale varie donc selon le milieu social, et “...les membres des familles d’ouvriers non qualifiés ont globalement un moindre niveau de couverture. En effet, qu’ils soient exonérés du ticket modérateur ou pas, la part de ceux qui n’ont pas de couverture complémentaire est toujours plus importante que dans les autres catégories socio-professionnelles.” (P. Delattre, F. Falise, T. Sailly, 1988 et J.C Lebrun, 1988). Ainsi, les disparités d’accès aux soins des médecins entre les catégories sociales s’accroissent (R. Thurman, 1932 et F. Tonnellier, 1990).

Les communes et les quartiers s’imposent comme champs d’étude car ils permettent de saisir au mieux “...l’accessibilité et le recours réels aux soins des populations, et les formes d’activité des prestataires de services. Car il s’agit bien en fait de reconstituer les filières et les itinéraires de soins des uns et des autres.” (H. Picheral, 1989). Cette médecine est le premier maillon de la chaîne des soins et marque l’entrée du patient dans le circuit de la médicalisation.

Appréhender les écarts de médicalisation à la base c’est vouloir résoudre les inégalités d’accès aux soins car “...aujourd’hui, la politique de réduction des écarts (de médicalisation) entre régions est un faux problème, car elle masque les inégalités d’accès aux soins qui existent à une autre échelle. Les disparités sont en effet très fortes (même pour les généralistes) entre les quartiers centraux, les banlieues défavorisées et les espaces ruraux qui se dépeuplent. Quels sont aujourd’hui les indicateurs d’accès aux soins dans les quartiers “en difficultés”, “îlots sensibles”, banlieues en crise” ? La réduction des inégalités en matière de médicalisation passe par une réduction à l’échelle de base, et, c’est à cette échelle qu’il faut poser maintenant la question de l’équité spatiale.” (F. Tonnellier ,1991)

Permettre à tous d’accéder aux soins dans toutes les communes serait la la solution idéale mais l’équidistribution communale des ressources médicales relève de l’utopie et l’exercice de la médecine ne peut s’opérer que dans un nombre limité de communes ou de quartiers. Dès lors, les lieux d’implantation des professions libérales de santé conditionnent cette accessibilité.

Le cadre de l’analyse communale : le département des Pyrénées-Orientales

Des travaux dirigés par A. Guellec (A. Guellec, 1983 et 1994 (2)) rappellent la viabilité de l’échelle départementale due à son ancienneté et aux nouvelles lois de décentralisation.

Selon J.Beaujeu-Garnier “... sa longue existence lui assure les mérites de l’expérience et de la régularité en même temps qu’elle lui confère une certaine force et homogénéité. Il constitue une unité spatiale valable, cohérente, grâce à une organisation interne hiérarchisée qui fixe les rapports de chaque niveau avec le niveau supérieur (commune, canton, arrondissement, département, nation ) cohérence qui permet la continuité de la voie hiérarchique.” (J. Beaujeu-Garnier, 1983)

Cette permanence du département est confortée par de nombreux universitaires qui l’utilisent comme cadre de leurs recherches (J. Renucci,1973 ; R. Béteille, 1974 ; S. Hourriez-Durey, 1979 ; J. Dufour, 1981 ; O. Balabanian, 1984 et J.P. Vigneau 1985).