La médecine des voyages est une nouvelle discipline qui existe réellement depuis une dizaine d’années seulement. Comme toute discipline nouvelle elle est d’un côté très dynamique, mais d’un autre côté elle est encore à la recherche de ses marques dans un champ d’action extrêmement vaste. Sa naissance et sa structuration est le fruit direct d’une demande sans cesse croissante et d’une évolution qu’il la rend de plus en plus nécessaire. En effet elle concerne actuellement environ 25 millions de personnes qui annuellement se rendent des pays plus industrialisés vers des zones plus à risque sur le plan sanitaire. Pour ce qui est de la France elle s’adresse tous les ans à environ 3 millions et demi de nos concitoyens. Si l’on se base sur la croissance du nombre des trajets par avion qui devrait atteindre le milliard par an dans les toutes prochaines années, on image aisément la progression très importante de la demande dans ce domaine.

La médecine des voyages ou la gestion des paradoxes :

Le premier d’entre eux est l’extrême hétérogénéité des situations, alors qu’en face la demande du voyageur est une réponse simple et rapide.

Le deuxième paradoxe est qu’il s’agit d’une discipline très transversale, très « généraliste », qui devrait d’ailleurs être idéalement du ressort du médecin généraliste, mais qui en pratique est assurée essentiellement par des spécialistes d’une part parce que la discipline n’est pas enseignée dans le cursus de base du médecin, mais également d’autre part parce que les réponses à apporter sont parfois du domaine de l’hyperspécialisation. On peut ainsi prendre pour exemple l’adaptation de l’insuline chez un homme d’affaires diabétique qui enchaîne des voyages d’Est en Ouest et retour, ou la demande de données épidémiologiques précises sur l’évolution des épidémies de fièvre de Lassa au Liberia ou au Sierra Leone qui demandent l’un et l’autre des connaissances difficilement accessibles au médecin de ville même branché sur internet.

Quel est le profil des voyageurs ?

Il est clairement très hétérogène et évolutif.

Les différents profils des voyageurs se dessinent en effet en fonction de différents critères qu’il faudra nécessairement prendre en compte au cours de la consultation.

• Le type de voyage :

Il y a bien évidemment le voyage touristique avec toutes les nuances qui peuvent exister entre le voyage type routard et le voyage organisé.

Il y a le voyage des hommes d’affaires, en général de durée brève, dans des conditions souvent peu exposées, mais en règle non préparé, en tout cas sur le plan sanitaire.

Il y a aussi l’expatriation professionnelle pour des durées plus ou moins longues qui souvent s’accompagne d’une « migration » familiale.

Il y a enfin les voyages « humanitaires » qui exposent parfois à des risques très particuliers, les voyages liés à des pèlerinages (notamment à la Mecque : cf l’épidémie de méningite lors du dernier Hadj), et l’on pourrait même parler des voyages en milieu militaire.

Le grand point commun à ces différents types de voyage est cet énorme mouvement de démocratisation du voyage qui est certainement l’une des révolutions des plus franches de ces dernières années dans nos sociétés modernes.

• Les conditions de voyage avec là encore tout l’éventail qu’il peut y avoir entre un voyage dans des conditions hôtel de luxe ou à l’inverse chez l’habitant, sans oublier cette nouvelle évolution très en vogue actuellement du voyage sportif (plongée, traversée du désert, raid en forêt primaire, alpinisme…) qui expose à des risques non exotiques mais au combien lourds de conséquences.
• La durée du voyage allant du tour du monde de 1 à 2 ans, aux allers et retours de quelques jours.
• L’âge, avec tous les problèmes spécifiques que peuvent poser l’extrême développement des voyages chez les « seniors », ou à l’inverse ceux inhérents aux voyages avec des enfants.
• Les situations médicales particulières : femmes enceintes, « ces malades qui voyagent ».
• Le profil psychique du voyageur :

C’est un aspect tout à fait passionnant de la médecine des voyages, encore très mal maîtrisé car nous ne possédons pas les outils pour appréhender cet aspect des choses. Sans entrer sur le terrain complexe de l’anthropologie du voyageur, tous les éventails peuvent se voir entre les hyper-anxieux désordonnés ou à l’inverse obsessionnels qui viennent vous voir avec une longue liste des différents problèmes possibles, au voyageur désinvolte, le « j’ai tout vu et je sais tout » qui vient pour réclamer vigoureusement le vaccin antipaludisme… qui n’existe pas !

Il ne faut évidemment pas oublier à cette rubrique le voyageur « pathologique », qui voyage pour échapper ou au contraire trouver une réponse à un déséquilibre et qui hante certaines destinations « typiques » comme par exemple l’Inde, avec parfois des décompensations de leur état tout à fait dramatiques.

Cette dimension « psychique » du voyageur doit d’ailleurs faire bien prendre conscience que toute personne apparemment parfaitement équilibrée va connaître des modifications de son comportement qui vont se traduire le plus souvent par une occultation des règles primaires et réflexes de sécurité. On verra ainsi facilement une personne « raisonnable » oublier de boucler sa ceinture de sécurité, plonger dans une piscine vide, ou succomber au charme d’une dame « exotique », toutes choses qui ne seraient pas seulement imaginables dans leur vie habituelle.

Enfin il serait incomplet d’omettre une classe un peu particulière de voyageurs que sont les migrants et les demandeurs d’asile politique qui vont voyager dans le sens inverse du flux habituel (sud – nord) et poser des problèmes de santé tout à fait particuliers.

Le médecin du Voyage : polydisciplinaire par essence

Ainsi pour faire face à cette grande hétérogénéité des situations rencontrées, le médecin du voyage doit être très polydisciplinaire.

Le premier niveau de compétence doit se situer bien évidemment dans une connaissance minimale de la géographie. Ne pas situer les îles Andaman est peut être pardonnable, mais ne pas savoir du tout où se trouve le Guatemala ou l’Ouzbekistan rend peu crédible les conseils qui pourront être donnés par la suite.

La connaissance des différents niveaux de risque concernant les problèmes de santé possibles est également indispensable pour sélectionner, en fonction des différentes situations, les mesures de prévention.

Une connaissance polydisciplinaire dans les différentes spécialités médicales permettra également de répondre à des questions aussi diverses que le délai acceptable pour voyager après un infarctus ou les modalités d’adaptation du traitement chez un diabétique.

Des notions d’anthropologie médicale ne seraient certainement pas inutiles pour aborder certaines situations complexes comme par exemple la prévention chez les migrants.

Enfin « un bon sens » psychologique est indispensable car la médecine du voyage manie un autre paradoxe qui est celui de l’opposition entre la notion de voyage – loisir ou voyage – plaisir et la notion de voyage – risques pour la santé.

C’est ce paradoxe qui explique les difficultés de communication entre les voyagistes et les médecins du voyage qui ont apparemment des démarches opposées, puisqu’il y a d’un côté le discours « laissez-vous aller, oubliez vos soucis, on s’occupe de tout… » et de l’autre « attention le Kenya est un pays superbe mais impaludé… » ou « attention à 85 ans, le Bouthan c’est faisable, mais… ».

Prévention, information et acceptation du risque

Ces réactions paradoxales pour un objectif commun c’est à dire faire partir et revenir le voyageur heureux et en bonne santé, permettent de revenir sur la demande du voyageur vis à vis du médecin du voyage.

On pourrait, je crois, la résumer en une seule phrase : « faites moi voyager sans problème pendant le séjour et sans mauvais souvenir au retour ».

On entre donc là de plein pied dans la notion de prévention qui est le cœur de la médecine des voyages. Cette prévention va passer par une information si l’on s’appuie sur l’équation «  risque = ignorance x hasard ».

Cette notion de connaissance et donc d’acceptation du risque, même si ce risque est, rappelons-le, en règle générale très modeste, est un point capital. Cependant le niveau de perception de cette notion est très variable selon le profil psychique du voyageur et sa culture.

On est en effet parfois sidéré de voir certaines personnes partir sans avoir la moindre notion de la destination où il se rendent ni bien évidemment du contexte géo-politique de leur séjour, ce qui rend bien évidemment difficile la perception d’un risque médical et, en aval, de l’incurie des services de santé de beaucoup de pays « exotiques » (c’est l’histoire de cette patiente qui vient consulter parce que son comité d’entreprise l’emmène faire un voyage « dans les Iles », sans pouvoir préciser plus avant de quelles îles il s’agit…). De même beaucoup de voyageurs imaginent que, où qu’ils soient, un bel avion blanc affrété par la compagnie d’assistance viendra se poser à côté de leur bungalow au moindre petit bobo.

Cette notion d’acceptation (ou non) du risque prend parfois des dimensions étonnantes. Ainsi dans la culture nord-américaine, lorsque l’on achète un voyage (l’expression en dit long d’ailleurs par elle-même…), il est difficile d’imaginer de rester alité un tiers du temps en raison d’un problème de santé. Le procès au voyagiste n’est pas exclu et cette « ambiance » peu conduire à des excès dans la réponse médicale à la demande du voyageur d’aller vers le « non risque ». On voit ainsi aux Etats Unis des prescriptions d’antibiotiques pendant toute la durée du séjour pour éviter la banale et en règle bénigne diarrhée du voyageur, prescription qui, en dehors de son coût, expose en elle-même à des effets secondaires qui peuvent être potentiellement graves.

Touriste ou Voyageur ?

Pour conclure et pour rester dans cette notion fondamentale de la perception et de l’acceptation du risque, je voudrais passer quelques instants sur 2 mots, parfois utilisés l’un pour l’autre : le voyageur et le touriste.

Le premier fait référence à une dimension un peu mythique du voyage. C’est le voyage avec un grand V, le voyage-explorateur, le voyage à risque par essence, « romantique » et aventureux à la Dumont d’Urville, à la Henry de Monfreid, ou à la Alexandra David-Neel.